学习目标

掌握　呼吸系统的组成及上、下呼吸道的概念；呼吸道各器官的形态结构、位置；肺的位置、形态；胸膜及胸膜腔的概念；胸膜的分部。

熟悉　呼吸道管壁的结构特点；肺的组织结构；肋膈隐窝的位置；肺与胸膜下界的体表投影。

了解　气管的组织结构特点；纵隔的概念、分部及其内容。

呼吸系统（respiratory system）由呼吸道和肺两部分构成。呼吸道是传送气体的管道；肺是进行气体交换的器官。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即不断地由外界吸入新鲜的氧气，呼出体内新陈代谢产生的二氧化碳（图5-1）。

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图5-1　呼吸系统

第一节　呼吸道    

呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和左、右主支气管及肺内各级支气管。临床上通常以喉为界，将鼻、咽、喉三部分称为上呼吸道，将气管，左、右主支气管及肺内各级支气管称为下呼吸道。

一、鼻

鼻（nose）既是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官，并辅助发音。鼻可分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。

（一）外鼻

外鼻（external nose）以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤和少量皮下组织。外鼻上端狭窄，与额相连，称鼻根，鼻根向下移行为鼻背，鼻背的末端游离而隆起，称鼻尖，鼻尖两侧的弧形隆起部称鼻翼。外鼻下端有一对鼻孔，是气体进出呼吸道的门户。

（二）鼻腔

鼻腔（nasal cavity）以骨和软骨为基础，内面衬以黏膜和皮肤而构成。鼻腔被一矢状位的鼻中隔分为左、右两腔，前方经鼻孔通外界，后方经鼻后孔通鼻咽。每侧鼻腔以鼻阈为界，分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。

1.鼻前庭　位于鼻腔的前下部，大致为鼻翼所遮盖的部分，内衬皮肤，生有鼻毛，可过滤空气和阻挡异物。鼻前庭的皮肤含有许多毛囊、皮脂腺，是疖肿的好发部位。

2.固有鼻腔　位于鼻腔的后上部，是鼻腔的主要部分，由骨性鼻腔内衬黏膜构成。内侧壁为鼻中隔，由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨等覆以黏膜构成；外侧壁有3个鼻甲，由上而下依次为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲，各鼻甲下方的间隙分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道（图5-2）。上鼻甲后上方的凹陷称蝶筛隐窝。上、中鼻道及蝶筛隐窝分别有鼻旁窦的开口，下鼻道前部有鼻泪管的开口。    

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图5-2　鼻腔外侧壁

固有鼻腔的黏膜根据结构和功能的不同分为嗅区和呼吸区两部分。嗅区位于上鼻甲内侧面以上及与其相对应的鼻中隔黏膜，活体呈淡黄色或苍白色，内含嗅细胞，具有嗅觉功能。呼吸区范围较大，黏膜覆盖除嗅区以外的部分，活体呈淡红色，富含血管和混合腺，表层为假复层纤毛柱状上皮，对吸入的空气有加温、加湿和净化作用。鼻中隔前下部的黏膜较薄，含丰富的毛细血管网，是鼻出血的好发部位，临床上称易出血区（Little区）。

（三）鼻旁窦

鼻旁窦又称副鼻窦，由骨性鼻旁窦内衬黏膜构成，能调节吸入空气的温度、湿度，对发音起共鸣作用。    

鼻旁窦共四对，即额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦，分别位于同名的颅骨内。额窦、上颌窦和筛窦的前群、中群开口于中鼻道；筛窦的后群开口于上鼻道；蝶窦开口于蝶筛隐窝（图5-3）。其中上颌窦是鼻旁窦中最大的一对。

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图5-3　鼻旁窦的开口

二、咽

见消化系统。

三、喉

喉（larynx）既是呼吸的管道，又是发音的器官。

（一）喉的位置

喉位于颈前部，上借甲状舌骨膜与舌骨相连，下接气管。成人的喉相当于第5～6颈椎的高度，小儿时期喉的位置较高，随着年龄的增长，逐渐降至成人的位置。喉前面被舌骨下肌群覆盖，后面紧邻喉咽部，两侧为颈部的大血管、神经及甲状腺侧叶。喉的活动性较大，可随吞咽或发音而上下移动。

（二）喉的结构    

喉由喉软骨连成支架，周围附有喉肌，内面衬以黏膜构成。

1.喉软骨（laryngeal cartilage）喉软骨包括不成对的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨（图5-4）。

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图5-4　喉的软骨及连结

（1）甲状软骨（thyroid cartilage）喉软骨中最大的一块，位于舌骨的下方，构成喉的前外侧壁，由两块甲状软骨板愈合而成。两板的前缘愈合处的上端向前突出，在成年男性特别显著，称喉结，两板后缘游离，向上、下各伸出一对突起，分别称上角和下角。甲状软骨上角借韧带与舌骨大角相连，下角的内侧面与环状软骨构成环甲关节。

（2）环状软骨（cricoid cartilage）位于甲状软骨下方，形似指环，前部低平，称环状软骨弓，平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。后部高而宽阔，称环状软骨板。环状软骨是呼吸道中唯一完整的软骨环，对保持呼吸道通畅有重要作用。    

（3）会厌软骨（epiglottic cartilage）位于舌骨体后方，形似树叶，上宽下窄。上端游离，下端连于甲状软骨内面。会厌软骨外覆黏膜，构成会厌。当吞咽时，喉上提，会厌盖住喉口，防止食物误入喉腔。

（4）杓状软骨（arytenoid cartilage）位于环状软骨后缘的上方，左右各一，呈三棱锥体形，可分尖、底和二突。尖向上，底朝下，与环状软骨板上缘构成环杓关节。底向前伸出的突起，有声韧带附着，称声带突；底向外侧伸出的突起，有喉肌附着，称肌突。

2.喉的连结　喉的连结包括喉软骨之间及喉与舌骨、气管间的连结（图5-4）。

（1）甲状舌骨膜（thyrohyoid membrane）连于甲状软骨上缘与舌骨之间的结缔组织膜。

（2）环甲关节（cricothyroid joint）由环状软骨两侧的关节面与甲状软骨下角构成。甲状软骨在冠状轴上可做前倾和复位运动，使声带紧张或松弛。

（3）环杓关节（cricoarytenoid joint）由环状软骨板上缘的关节面与杓状软骨底构成。杓状软骨沿此关节的垂直轴做旋转运动，使声门缩小或开大。

（4）弹性圆锥（conus elasticus）为弹性纤维组成的膜状结构，起自甲状软骨前角的后面，向下向后止于环状软骨上缘及杓状软骨声带突。此膜上缘游离增厚，张于甲状软骨后面与声带突之间，称声韧带，是构成声带的基础。弹性圆锥前部分，即环甲膜中部弹性纤维增厚，称环甲正中韧带，体表易于触及，急性喉头阻塞时，为抢救患者生命可在此进行穿刺，以建立暂时的通气道。    

3.喉肌　喉肌（laryngeal muscle）为骨骼肌，是发音的动力器官。附着于喉软骨的表面，具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂等作用。主要有环甲肌、环杓后肌、环杓侧肌、甲杓肌等。

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图5-5　喉腔的结构

4.喉腔　喉的内腔称喉腔（laryngeal cavity），向上经喉口通喉咽，向下通气管。喉腔的上口称喉口，朝向后上方，由会厌上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成。喉腔中部两侧壁有上、下两对黏膜皱襞，分别称前庭襞和声襞。两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂；两侧声襞之间的裂隙称声门裂，声门裂是喉腔最狭窄的部位。喉腔借前庭襞和声门襞分为喉前庭、喉中间腔和声门下腔三部分。喉中间腔向侧方突出的隐窝称喉室。声门下腔黏膜下组织较疏松，炎症时易发生水肿，婴幼儿喉腔较小，水肿时更易引起阻塞，造成呼吸困难（图5-5）。    

四、气管与主支气管

气管与主支气管是连于喉与两肺之间的通气管道，均由“C”形的气管软骨借韧带连接而成。气管软骨后面的缺口由平滑肌和结缔组织构成的膜壁封闭（图5-6）。

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图5-6　气管与主支气管

（一）气管

气管（trachea）上端在平对第6颈椎下缘处接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面（平对第4胸椎体下缘）分为左、右主支气管，分叉处称气管杈，在气管杈偏左侧内面有向上呈半月状的纵嵴，称气管隆嵴，是支气管镜检查的定位标志（图5-7）。

成人气管长11～13 cm，根据气管的行程和位置，可分为颈部和胸部。颈部位置表浅，可在体表触及。在第2～4气管软骨环的前面有甲状腺峡横过，两侧有甲状腺侧叶及颈部的大血管、神经，后面与食管相贴。急性喉阻塞时常在第3～5气管软骨环处行气管切开术。    

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图5-7　气管隆嵴

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气管切开术

临床上为挽救急性喉阻塞患者，常在第3～5气管软骨处沿正中线行气管切开术。气管切开经过的层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜、舌骨下肌群、气管前筋膜和气管软骨环。第2～4气管软骨环前方有甲状腺峡，手术中应向上推开甲状腺峡，暴露气管。气管后壁与食管前壁紧密相贴，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管。

（二）主支气管

主支气管左、右各一，自气管发出后，行向外下，分别经左、右肺门入肺。左主支气管细长，走行较水平；右主支气管较粗短，走行较垂直，近似气管的直接延续，所以气管异物容易坠入右主支气管。

（三）气管与主支气管的组织结构

气管与主支气管的组织结构大致相同，管壁自内向外由黏膜、黏膜下层和外膜构成（图5-8）。    

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图5-8　气管的微细结构

1.黏膜　黏膜由上皮和固有层构成。上皮为假复层纤毛柱状上皮，上皮内有大量的杯状细胞，固有层由结缔组织构成，内含有弹性纤维、小血管、腺导管和淋巴组织。

2.黏膜下层　黏膜下层由疏松结缔组织构成，内有血管、淋巴管、神经及较多的混合腺。混合腺和杯状细胞的分泌物，覆盖在上皮的游离面，可黏附吸入空气中的灰尘和细菌，经纤毛有节律的摆动，将黏附物排出。

3.外膜　由“C”形透明软骨和疏松结缔组织构成，软骨后面的缺口处，有横行的平滑肌束和结缔组织。

第二节　肺

一、肺的位置和形态    

肺（lung）左、右各一，位于胸腔内，膈的上方、纵隔的两侧。右肺因肝的影响而位置较高，外形粗短，左肺因心的位置偏左而较窄长。肺质软而轻，呈海绵状，富有弹性。幼儿的肺呈淡红色，随着年龄增长，吸入空气中的尘埃沉积增多，肺的颜色逐渐变为灰暗色，甚至呈蓝黑色。

肺形似半圆锥体，具有一尖、一底、两面和三缘（图5-9、图5-10）。肺尖钝圆，经胸廓上口凸至颈根部，高出锁骨内侧1/3上方2～3 cm。肺底位于膈的上方，与膈穹隆相一致，凹面向上，故又称膈面。外侧面隆凸而广阔，紧邻肋和肋间肌，又称肋面；内侧面邻贴纵隔，又称纵隔面，此面中部凹陷称肺门，是主支气管、肺动脉、肺静脉、神经和淋巴管等出入的部位，这些出入肺门的结构被结缔组织包绕在一起，构成肺根。肺的前缘和下缘较薄锐，左肺前缘的下部有左肺心切迹。肺后缘圆钝，位于脊柱两侧。

每侧肺都被深入肺的叶间裂分成肺叶。左肺被自后上斜向前下的斜裂分为上、下两叶；右肺除有与左肺相应的斜裂外，还有一条与斜裂相交的水平裂，它们将右肺分为上、中、下三叶。    

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图5-9　肺（前面观）

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图5-10　肺（内侧面）

二、肺段支气管和支气管肺段

左、右主支气管在肺门处分为肺叶支气管并进入相应肺叶。各肺叶支气管再分出数支肺段支气管。肺段支气管在肺内反复分支，成树枝状，越分越细，直至连于肺泡。每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织，构成一个支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥体形，尖向肺门，底向肺表面。相邻肺段之间有薄层结缔组织相隔，故肺段的结构和功能有相对独立性。根据这些特点，临床上可做定位诊断和肺段切除。    

三、肺的组织结构

肺组织分为肺实质和肺间质两部分。肺实质即肺内支气管的各级分支和其末端膨大的肺泡，肺间质是指肺内的结缔组织、血管、淋巴管和神经等。

肺叶支气管入肺后分为肺段支气管，肺段支气管以下的多级分支统称小支气管，其管径小于1 mm时称细支气管。细支气管继续分支，管径小于0.5 mm时称终末细支气管，终末细支气管再分支，直至肺泡。每条细支气管连同它的各级分支和所属的肺泡构成一个肺小叶（pulmonary lobule）。

肺实质根据其功能、部位不同又可分为导气部和呼吸部（图5-11）。

（一）导气部

导气部是肺内传送气体的管道，包括终末细支气管以前的所有肺叶支气管的各级分支，此部只能传送气体，不能进行气体交换。

导气部各级支气管管壁的组织结构与主支气管基本相似，但随着分支的变细，管壁逐渐变薄，其微细结构也发生了相应变化。变化的主要特点如下：①黏膜逐渐变薄，上皮由假复层纤毛柱状上皮逐渐变为单层纤毛柱状上皮或单层柱状上皮，杯状细胞逐渐减少，最后消失；②黏膜下层也逐渐变薄，腺体逐渐减少，最后消失；③外膜中的软骨环逐渐变为软骨碎片，并逐渐减少，直至消失；④平滑肌相对增多。至终末细支气管时，上皮变为单层柱状上皮，无杯状细胞，腺体和软骨完全消失，形成完整的环形肌。细支气管和终末细支气管内的平滑肌收缩与舒张可改变气道的管径，以调节肺泡内的通气量。某些病理情况下，终末细支气管的平滑肌发生痉挛性收缩，可使管腔持续狭窄，造成呼吸困难，临床上称支气管哮喘。    

（二）呼吸部

呼吸部是进行气体交换的部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡（图5-12）。

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图5-11　呼吸系统的分部示意图    

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图5-12　肺的呼吸部

1.呼吸性细支气管　呼吸性细支气管（respiratory bronchiole）是终末细支气管的分支，管壁为单层立方上皮，周围有少量结缔组织和平滑肌。管壁上有少数肺泡的开口，管壁不完整。

2.肺泡管　肺泡管（alveolar duct）是呼吸性细支气管的分支，管壁连有许多肺泡，因此，管壁自身结构很少，仅存在于相邻肺泡开口处，在切片中呈结节状膨大。

3.肺泡囊　肺泡囊（alveolar sac）为若干肺泡共同开口而成的囊腔。相邻的肺泡开口之间无平滑肌，故无结节状膨大。    

4.肺泡　肺泡（pulmonary alveoli）呈大小不一的囊泡状，开口于肺泡囊、肺泡管和呼吸性细支气管，是进行气体交换的部位（图5-13）。肺泡壁极薄，由肺泡上皮和基膜构成。

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图5-13　肺泡结构模式图

（1）肺泡上皮为单层上皮，由两种类型的细胞构成：①Ⅰ型肺泡细胞，为扁平形细胞，数量多，构成广阔的气体交换面；②Ⅱ型肺泡细胞，呈立方形，数量少，夹在Ⅰ型肺泡细胞之间，它能分泌表面活性物质（磷脂类物质），分布于肺泡上皮的内表面，可降低肺泡表面张力、稳定肺泡直径。

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早产儿为什么容易发生肺不张

肺泡上皮的表面存在着极薄的液体层，由于液体分子之间存在着吸引力，因而产生了使液体表面尽量缩小的表面张力。肺泡表面活性物质能减少液体分子间的吸引力，具有降低表面张力的作用。某些早产儿由于Ⅱ型肺泡细胞尚未发育完善，不能产生肺泡表面活性物质，致使肺泡表面张力不能降低，出生后导致肺泡不张，出现呼吸困难，甚至死亡。

（2）相邻肺泡之间的薄层结缔组织称肺泡隔（alveolar septum），肺泡隔内含有密集的毛细血管网、大量的弹性纤维和散在的肺巨噬细胞等。弹性纤维有助于保持肺泡的弹性，使吸气时扩大的肺泡在呼气时有良好的回缩力。肺巨噬细胞能吞噬吸入的灰尘、病原体、异物及渗出的红细胞。吞噬了大量灰尘颗粒后的肺巨噬细胞，称尘细胞。

（3）肺泡孔（alveolar pore）是相邻肺泡之间气体流通的孔道。肺泡孔可均衡肺泡间气体的含量，但肺部感染时，也是炎症扩散的渠道。

（4）肺泡内气体与毛细血管内气体分子交换所通过的结构，称气-血屏障（blood-air barrier）。此屏障由肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡上皮与基膜、薄层结缔组织、毛细血管基膜与内皮构成（图5-14）。

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图5-14　气-血屏障的组成示意图    

四、肺的血管

肺有两套血管。一套是肺的功能性血管，包括肺动脉和肺静脉，完成气体交换；另一套是肺的营养性血管，包括支气管动脉和支气管静脉，给肺供氧和营养物质，实现物质交换。两套血管在毛细血管水平上有吻合。

第三节　胸膜和纵隔

一、胸膜、胸膜腔与胸腔的概念

胸膜（pleura）是一层光滑的浆膜，覆盖于肺的表面、胸壁内表面、膈上面和纵隔的两侧面，分脏胸膜和壁胸膜两部分（图5-15）。

胸膜腔（pleural cavity）是胸膜的脏、壁两层在肺根处互相移行形成的两个完全封闭的潜在性腔隙，左右各一，互不相通，内呈负压，有少量浆液，可减少呼吸时两层胸膜间的摩擦。

胸腔（thoracic cavity）由胸壁与膈围成，上界为胸廓上口，下界借膈与腹腔分隔。胸腔可分三部分，即左右两侧为胸膜腔和肺，中间为纵隔。

二、胸膜的分部及胸膜隐窝

脏胸膜紧贴于肺表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内。壁胸膜因贴附部位的不同可分为四部分：①膈胸膜贴附于膈的上面；②纵隔胸膜贴附于纵隔的两侧面；③肋胸膜贴附于胸廓内表面；④胸膜顶凸出胸廓上口，伸向颈根部，覆盖于肺尖上方，高出锁骨内1/3上方2～3 cm。颈根部穿刺时，应注意胸膜顶的位置，避免穿破胸膜顶造成气胸。    

胸膜隐窝是不同部位的壁胸膜相互移行转折处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也不能伸入其间。其中最大、最重要的胸膜隐窝是在肋胸膜与膈胸膜相互转折处，称肋膈隐窝（又称肋膈窦）（图5-15）。肋膈隐窝是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液常先积于此处。

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图5-15　胸膜和胸膜腔示意图

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胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术是用于检查胸腔积液的性质，抽液、抽气减压，或通过穿刺向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。胸腔积液的穿刺部位常选取肩胛线或腋后线第7、8肋间隙或腋中线第6、7肋间隙，气胸的穿刺点常选取锁骨中线第2肋间隙。胸膜腔穿刺术经过的层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸壁肌层、肋间结构、胸内筋膜、壁胸膜。

三、胸膜及肺的体表投影

胸膜前界即肋胸膜与纵隔胸膜前缘之间的返折线。两侧均起自胸膜顶，向内下方经胸锁关节后方至胸骨柄后面，约在第2胸肋关节水平，左右侧靠拢并沿中线稍左垂直下行。左侧在第4胸肋关节处斜向外下，沿胸骨左缘外侧约2 cm处下行，至第6肋软骨后方移行为胸膜下返折线；右侧在第6胸肋关节处右转，移行为胸膜下返折线。肺的前界几乎与胸膜前界相同。    

胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的返折线。右侧起自第6胸肋关节处，左侧起自第6肋软骨后方，两侧均斜向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，并转向后内侧，在肩胛线处与第11肋相交，在脊柱旁平第12胸椎棘突平面。肺下界体表投影比胸膜下界的返折线高出约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，在肩胛线处与第10肋相交，在脊柱旁平第10胸椎棘突平面（表5-1、图5-16）。

表5-1　肺和胸膜下界的体表投影

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图5-16　胸膜及肺的体表投影    

四、纵隔

（一）纵隔的概念和境界

纵隔（mediastinum）是两侧纵隔胸膜之间所有组织和器官的总称。上界为胸廓上口，下界为膈，前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧界为纵隔胸膜（图5-17）。

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图5-17　纵隔的分部

（二）纵隔的分部和内容

纵隔以胸骨角平面分为上、下纵隔。下纵隔又以心包为界分为前、中、后纵隔。前纵隔位于心包与胸骨之间；中纵隔是心及大血管所在部位；后纵隔位于心包与脊柱胸段之间，主要结构有胸主动脉、胸导管、食管、奇静脉、迷走神经、主支气管、交感神经干等。

小　结    

呼吸系统由呼吸道和肺两部分构成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和左、右主支气管及肺内各级支气管。鼻既是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。喉以喉软骨为基础，借关节、韧带和肌肉连结而成。喉腔可分为喉前庭、喉中间腔和声门下腔三部分。气管与主支气管是连于喉与肺之间的通气管道。气管至胸骨角平面分为左、右主支气管，分别经左、右肺门入肺。

肺位于胸腔内，膈的上方、纵隔的两侧。肺实质可分为导气部和呼吸部，导气部是肺内传送气体的管道，包括终末细支气管以前的所有肺叶支气管的各级分支；呼吸部是进行气体交换的部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。

胸膜是覆盖于肺的表面、胸壁内表面、膈上面和纵隔的两侧面的浆膜，分为脏胸膜和壁胸膜两部分，两者之间的潜在密闭性腔隙为胸膜腔。纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有组织和器官的总称。

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